各式疾病簡介-子宮內膜異位症
2014-07-25
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子宮內膜異位症

四季台安醫院【內視鏡手術中心】

什麼是子宮內膜異位症?

「子宮內膜異位症」,一個會經常聽到的醫學名詞,卻很少有人真正瞭解它的含意。顧名思義,「子宮內膜異位症」就是子宮的內膜細胞跑到不該去的地方。所謂「異位」,就是長在不該長的地方的意思。

為什麼會有子宮內膜異位症?子宮內膜組織又為什麼會亂跑到不該出現的地方生長造成重大危害呢?要瞭解其背後的病理機轉,就必須從正常女性的生理現象談起。

正常育齡婦女如果沒有懷孕或哺餵母乳,每個月均會來月經。為什麼會來月經?主要是因為子宮內膜受到卵巢賀爾蒙的刺激,每個月會週期性的增厚,以便受孕的胚胎能夠順利著床。如果沒有懷孕,卵巢的賀爾蒙便會急速下降,子宮內膜便會跟著剝落、出血,經由子宮頸流出陰道之外,這就是所謂的月經。所以,月經經血的主要成分就是血液以及剝落的子宮內膜。

但是,月經的經血,除了向下流出子宮頸與陰道進而排出體外這條出路之外,也有可能順著輸卵管逆流而上,倒流到腹腔與骨盆腔內。這個現象,叫做經血逆流。所以在月經期間,事實上也會有不少的經血會流到腹腔之中,到處散佈。大部分的人,體內自有一套方法將這些經血逆流帶來的子宮內膜細胞與血液清除吸收乾淨,所以並不會造成任何問題。但有些人就沒那麼幸運了,她們因為特殊體質上的關係,並沒有辦法將這些逆流而上到處亂跑的子宮內膜細胞完全吸收清除乾淨,於是這些仿若漏網之魚的子宮內膜細胞就會在它附著的地方落地生根,就地生長,這就是所謂的「子宮內膜異位症」。由經血逆流引發的子宮內膜異位症,異位的子宮內膜細胞,通常會附著在經血逆流後容易堆積的地方,例如卵巢、子宮表面、腸子(尤其是直腸)表面、膀胱表面、與骨盆腔的腹膜上。但也有一些子宮內膜異位的狀況,與經血逆流沒有任何關係。比如說,有時子宮內膜細胞會跑到血管或淋巴管之中,順著血液循環或淋巴循環到處亂跑,可能跑到肺部、腦部、腸道、膀胱內部或其他地方著床。另外,子宮內膜細胞有時會附著在手術的傷口之中,這是因為手術當中打開子宮腔,使子宮內膜細胞有機會跑出來與皮膚的傷口接觸(最常見的例子,就是剖腹生產的傷口長出子宮內膜異位症)。自然的陰道生產,偶而也會有因為產後惡露流出接觸到會陰切開的傷口,因而造成子宮內膜細胞附著在會陰切開的傷口的情形。

這些異位的子宮內膜組織會造成什麼危害呢?危害可大呢。正常位於子宮腔內的子宮內膜細胞會受到卵巢賀爾蒙的刺激,週期性的增生、剝落,而這些異位的子宮內膜組織,同樣也會受到刺激,發生類似的增生、剝落、出血的週期性反應。這些變化會造成幾個嚴重的後果:首先,在局部會產生很厲害的發炎反應,因而造成嚴重的疼痛,與後續的組織沾黏,或甚至纖維化的後遺症。其次,這些異位的子宮內膜如果因為在發炎過後因為沾黏被其他組織包覆住,所產生的經血無處可去,便會不斷在局部堆積,久而久之,一次又一次的經血堆積的後果,便會形成一大包囊腫,稱做「子宮內膜異位瘤」。這些子宮內膜異位瘤裡頭都是一些陳年老血大量堆積,顏色與樣子很像是液體的黑巧克力,所以俗稱為巧克力囊腫。

子宮內膜異位症的嚴重性

子宮內膜異位症在局部因為會造成相當嚴重的發炎反應,所以常常會造成嚴重的疼痛,這也就是子宮內膜異位症患者會有經痛的首要原因。重複性發炎反應的結果,往往會造成局部組織嚴重的沾黏與纖維化,破壞正常的組織。如果沾黏的位置發生在卵巢或輸卵管,往往會造成不孕症。如果發生在子宮後面,往往造成子宮嚴重後傾,並與直腸嚴重沾黏,會在月經期間引發排便不適或拉肚子的情形。另外,嚴重的沾黏與纖維化,也會使得骨盆器官的上下活動性變差,造成行房時的疼痛,或造成慢性的下腹痛。如果形成卵巢的子宮內膜異位瘤(也就是所謂的「卵巢巧克力囊腫」),不但沾黏嚴重,破壞正常卵巢組織使卵巢功能變差,巧克力囊腫也可能會破掉,造成子宮內膜異位組織進一步的擴散,造成急性腹膜炎。此外,臨床上也發現,子宮內膜異位症如果長時間不處理,與日後的卵巢癌或腹膜癌有一定的關連。據統計,有將近百分之一的機率形成一種叫做清細胞癌(clear cell carcinoma),或是類似子宮內膜癌(endometrioid adenocarcinoma)的惡性病變。

    子宮內膜異位症還有一些讓婦產科醫生非常討厭的地方。由於它引發的沾黏通常相當的嚴重,造成骨盆腔解剖構造嚴重變形,使得婦科手術的執行難度提高許多,比許多巨大腫瘤或癌症的手術都來得困難,手術後的併發症也相對的提高許多。由於侵犯面積大,且沾黏嚴重,如果要盡量將子宮內膜異位組織清除乾淨,不但有可能犧牲掉太多正常的卵巢組織,也有可能造成輸尿管、膀胱、或直腸直接或間接的損傷。而如果顧及風險只求安全,只切除部分組織,留下許多殘存的病灶,子宮內膜異位症將很快復發,病人的症狀依舊。所以重度子宮內膜異位症的手術,不但大大考驗醫師的能力技術與耐心,也大大挑戰醫師的穩定度與膽量。

子宮內膜異位症的臨床症狀與表現

據統計,正常育齡婦女,可能有7-15% 罹患有子宮內膜異位症。有不孕症困擾的女性,有30%會罹患子宮內膜異位症。如果有痛經,或慢性腹痛的情況,罹患子宮內膜異位症的機率更高達40-60%。

子宮內膜異位症的標準症狀,主要有經痛、慢性下腹痛、性交疼痛、以及不孕(或不易受孕)。經痛的原因,當然與骨盆腔的發炎性反應有關。慢性下腹痛與性交疼痛,則與骨盆腔內的嚴重沾黏有相當大的關連。至於不孕的原因,除了骨盆結構變形、骨盆腔沾黏與卵巢功能受損之外,發炎性的反應也會直接或間接影響輸卵管的運輸功能,或影響到胚胎的著床。

另外,也有許多子宮內膜異位症的病患並沒有明顯的臨床症狀,是被意外發現的。也就是說,子宮內膜異位症的嚴重程度,與臨床上病人症狀的嚴重程度並不一定完全相關。有些人病灶輕微但非常的疼痛,但也有些病況嚴重骨盆腔內沾黏得慘不忍睹的病患卻若無其事。

子宮內膜異位症的診斷

婦產科醫師如何診斷子宮內膜異位症呢?

  1. 首先,病人的病史就會透露很大的玄機。有明顯症狀的(經痛、性交疼痛、慢性腹痛、或不孕),尤其那些症狀逐年逐月變得嚴重的人,大概八九不離十會有子宮內膜異位症。
  2. 其次,醫師會為病患進行陰道內診或肛門內診,主要目的是要觸診子宮卵巢的大小、子宮是否嚴重後傾、子宮後壁與直腸表面間是否平滑、與子宮頸的上下可動性。如果是重度子宮內膜異位症的病患,通常可以觸摸到子宮嚴重後屈,而且子宮的後壁與直腸或陰道中間會有許多硬化的結節(代表子宮內膜異位組織已在子宮後壁、子宮薦椎韌帶、直腸表面等地方生根並纖維化),碰觸時會有相當的疼痛或不適;此外子宮大小可能變大(子宮體的子宮內膜異位症,或稱為子宮肌腺症),卵巢也可能變大(卵巢的子宮內膜異位留,即巧克力囊腫);另外,用力將子宮頸往上頂的時候會發現子宮的上下移動性很差,或是造成嚴重疼痛,這代表骨盆腔內已有嚴重的沾黏,組織都牽扯在一起動彈不得。
  3. 另外,有時醫師會讓病人抽血檢測血液內的CA-125(一種腫瘤指標,在卵巢癌、子宮內膜異位症、骨盆腔炎、或月經前後均可能會上升)來預測子宮內膜異位症的嚴重程度或治療後的復發狀況。
  4. 超音波檢查也是工具之一,主要是用來監看是否有明顯的卵巢巧克力囊腫。另外,也可以根據卵巢的位置以及子宮的走向(是否異常後傾),約略猜測是否有嚴重的骨盆腔沾黏。而經陰道或經直腸超音波也可以輔助診斷是否有深層纖維化的子宮內膜異位腫塊。
  5. 然而,前面這些檢查都只是隔著肚皮猜測,無法確定診斷。這是因為大部分骨盆腔內較表淺的的子宮內膜異位組織並無法在超音波下顯像,而血液中的CA-125 數值也不是那麼準確,所以,子宮內膜異位症目前最標準與最精確的診斷工具還是腹腔鏡,目前還沒有其他檢查能夠取代。腹腔鏡的檢查,病人須在全身麻醉下,在肚皮切幾道小小的傷口(0.3 到0.5 公分左右),放入腹腔鏡系統與器械,針對骨盆腔內部做一個完整的巡視,同時可以在有懷疑的地方進行切片。以往,由於器械與儀器的限制,加上技術仍不純熟,在腹腔鏡下檢視如果有發現較為嚴重的病灶,往往必須當場決定是否剖腹進去開傳統開腹手術,或是待病患清醒溝通完畢之後另外擇期再開一次刀。然而現在由於腹腔鏡儀器的進步,加上手術能力大為提升,對於子宮內膜異位症的處置,幾乎都是診斷與手術治療一次完成(即所謂的 “see and treat”,看到就當場治療),很少會讓病人麻醉兩次痛兩次,或多一道剖腹的大疤痕的。

子宮內膜異位症的治療

子宮內膜異位症的治療方式五花八門,簡單區分為內科療法(藥物療法)與外科療法(手術療法),簡述如下:

1. 內科療法(藥物療法):

目前並沒有任何一種藥物有辦法讓已經形成的子宮內膜異位症組織完全消失,也沒有任何一種藥物有辦法讓已經因為子宮內膜異位症造成沾黏或纖維化的病灶痊癒。也就是說,一旦形成較大的子宮內膜異位症病灶(如已形成巧克力囊腫,或是已經纖維化或重度沾黏),並無法以藥物使其消失。所以內科療法的主要目的,第一是希望能抑制現有的子宮內膜異位症組織不要繼續惡化,第二是希望不要有新的病灶產生。如此一來,可以減輕病人的一些疼痛症狀,也減緩疾病的復發。

目前常使用在子宮內膜異位症治療的藥物,依其作用原理可以簡單區分成二大方向:*抑制體內的女性賀爾蒙,或是*提高體內的黃體素。由於子宮內膜會受女性賀爾蒙的刺激而增生,所以降低體內的女性賀爾蒙,對於子宮內膜有抑制其生長的效果。而較大劑量的黃體素,會抑制女性賀爾蒙對子宮內膜的刺激,進而使子宮內膜因為蛻膜化(decidualization)而萎縮,因此也達到抑制子宮內膜生長的目的。然而這兩類的藥物,各有其優缺點。第一類的抑制女性賀爾蒙的藥物(如注射的腦下垂體抑制劑,或口服的類雄性素),優點在於可以有效造成假性人工停經狀態,能夠充分抑制現有的病灶,也因為月經暫停,不會有新的病灶產生。然而由於抑制體內的女性賀爾蒙,病人有可能會產生臉潮紅、躁熱、冒汗、心悸、失眠、情緒不穩等典型的「更年期症候群」,長時間使用,甚至有骨質流失造成骨質疏鬆的風險。因此,這一類的女性賀爾蒙抑制劑,通常使用上以不超過六個月為原則。至於第二類提高體內黃體素劑量的藥物(如口服黃體素,或口服避孕藥等),其優點為不會有擾人的更年期症候群,也不會有骨質疏鬆的風險,因此可以長期服用,但其缺點為對子宮內膜異位症的抑制效果稍差,且有些較敏感的病人可能會有乳房漲痛、或類似懷孕害喜的噁心反應,另外,長時間暴露在較高劑量的黃體素下,也有日後乳癌風險增加的疑慮。

    由於內科療法有其療效上的限制,因此,對於嚴重的子宮內膜異位症,目前的標準作法仍是以外科手術療法為主,內科療法為輔,先以外科療法切除病灶,在輔以內科療法抑制手術無法清除的病灶,並減少子宮內膜位症的復發。

2. 外科療法(手術療法):

對一個技術純熟的腹腔鏡手術專家來說,骨盆腔內的子宮內膜異位症不論其嚴重程度,大概都會以腹腔鏡手術來處理,絕不會輕易剖開肚子。腹腔鏡手術比起傳統開腹手術,其優點大概無庸贅言,除了*傷口小,*恢復快,*出血量少,*感染率低,*較少腹內沾黏(對於不孕的治療相當重要),*縮短住院時數之外,*影像放大的能力與解析度的提升,使我們能夠進行如輸卵管重接的顯微手術,此外,由於腹腔鏡的鏡頭能夠在骨盆腔底部或上腹部深處到處遊走,能夠清楚看到一般開腹手術看不到的區域(因為無法將頭湊到肚子裡面去看),因此能進行一些傳統開腹手術不易達成的術式,如骨盆深部子宮內膜異位症的根除性切除(radical excision of deep pelvic endometriosis)。

重度子宮內膜異位症(Endometriosis) 的手術治療,大概是最常見、但變化性最高、挑戰性最大的婦科腹腔鏡手術,堪稱為複雜性腹腔鏡手術的代表。子宮內膜異位症引發的沾黏,通常相當緊密,分割不易,遠非一般發炎或感染後的沾黏程度所能比擬。子宮後壁與直腸或乙狀結腸一旦緊密的沾黏,分割上往往要顧慮到直腸損傷的風險。而骨盆側壁的重度沾黏,分割上也要顧慮到輸尿管損傷、或骨盆側壁血管出血的風險。因此,大部分的醫師,處理上往往在將卵巢巧克力囊腫剝除過後,沾黏的部分能剝則剝,不易剝開的部分就只好留在原地不予處理,期待日後的藥物治療(賀爾蒙抑制劑)能發揮作用,暫時性的抑制子宮內膜異位組織的活性。但這樣子的作法,病人疼痛的復發機率相當高,治療效果非常不理想。近年來子宮內膜異位症的手術治療觀念,已經傾向將異位症組織徹底挖除(radical excision),捨棄以前還常用的燒灼方法。卵巢巧克力囊腫的部分,當然還是盡量清除,而至於腹膜上的病灶,則在沾黏剝除之後,施以大範圍的切除。在陰道頂端的病灶,也是盡量切除。而直腸上的病灶,如果已侵入到肌肉層而無法表面挖除的話,則甚至會仿照直腸癌的手術方式,將直腸截斷做部分切除,並利用自動縫合的器械,將直腸的斷端重新接合。這麼徹底的清除手術,大大的減少子宮內膜異位症的復發率,也因此成為近年來子宮內膜異位症手術的新標準。這樣的手術,有時確實相當困難,如果技術不夠純熟,也有相當高的風險。但其實熟練之後掌握一些訣竅,倒也並不是那麼困難。重點在於必須先打開直腸旁空間(pararectal space) 與後腹腔空間(retroperitoneal space),掌握到輸尿管、血管、以及直腸的走向並將之剝離,接著進入到直腸陰道空間(rectovagina space) 並越過所有病灶之後,再回頭進行徹底的病灶挖除。這樣的作法,由於必須深入骨盆腔底部,也必須要精確的止血,只有腹腔鏡的視野能夠勝任,傳統開腹手術是做不來的。

子宮內膜異位症的手術治療方式相當多樣化(當然盡量利用腹腔鏡來處理),主要視病患的症狀、需求、與嚴重程度決定。最嚴重的病人,如果連子宮都有嚴重的「子宮肌腺症」(也就是子宮體的子宮內膜異位症),而且沒有將來生育的考量,最好的治療會是子宮全切除,甚至卵巢切除。如果還有生育的考量,或是子宮本身沒有嚴重病灶,子宮與正常的卵巢組織要盡量保留,但病灶組織一定要盡可能挖乾淨,*卵巢巧克力囊腫的部分要移除完全之外,*骨盆腔內所有沾黏都要剝離分開,肉眼所見的*病灶組織能夠切除盡量切除,*無法切除的部分才輔以電燒燒灼。對於*不孕的病患,另外還須注意輸卵管是否需要整型疏通。最後很重要的,*手術後沾黏的預防也是一個相當重要的課題,手術好不容易將原本嚴重沾黏的組織分開,如果不做任何預防措施,術後幾乎又會黏回去,又造成日後不孕或慢性骨盆腔疼痛的問題。目前雖然沒有百分之百可以預防術後沾黏的好方法,但有些方法會有些許成效,值得盡量試試看,例如在組織之間放上一種特殊可吸收的*「阻隔貼片」隔開原本沾黏的組織,或是利用暫時或永久性的*懸吊技術迫使原本嚴重後傾的子宮變成前傾,可以有效預防子宮又與後頭的直腸嚴重沾黏。另外也有人會在*腹腔內灌注大量液體,或注射低劑量的類固醇來抑制發炎反應,也有些許效果。

    另外,對於嚴重痛經的病患,除了切除子宮內膜異位症的病灶外,也可以考慮合併施以神經阻斷的手術,切除主管子宮痛覺的「薦前神經」或是「子宮薦椎韌帶」。但由於效果並非百分百,且有些許排便或泌尿方面的後遺症,必須審慎評估。

    手術治療的角色,主要在於切除現有的病灶。要預防復發,除非一併切除子宮或雙側卵巢,或是將輸卵管結紮,(這樣就不會有經血逆流,也就較不會復發),否則,一旦病人再次來月經,又有大量經血逆流,就會有新的子宮內膜異位病灶產生的風險。另外,有一些肉眼無法辨識或是手術中無法清除乾淨的組織,一旦受到卵巢週期性賀爾蒙的刺激,也可能會逐漸長大,日趨嚴重。曾有報告統計,重度子宮內膜異位症病患手術治療過後,如果沒有任何追加的藥物治療,復發率高達40-70%。因此,重度子宮內膜異位症的病患在接受手術治療後,通常會建議追加一定時間的內科療法,利用藥物的作用來減少或延緩子宮內膜異位症的復發。

結論

子宮內膜異位症是一種相當常見,又很難纏的疾病,除了造成痛經、慢性腹痛、行房疼痛、不孕等臨床症狀外,所造成的發炎反應以及後續的重度骨盆腔沾黏與骨盆組織的破壞,又造成手術治療的困難。目前診斷上仍以腹腔鏡檢查為最後的確定診斷方法,而治療上則視病患的症狀嚴重程度與生育狀況有不同的手術處理方式,以腹腔鏡手術徹底切除病灶為主,以內科藥物療法為輔。經由適當的處置,可以得到相當好的治療效果。由於子宮內膜異位症是一種進行性的疾病,絕大部分會日趨嚴重,骨盆腔的沾黏程度與組織破壞越來越厲害,因此一旦臨床上強烈懷疑,千萬不要諱疾忌醫,以免增加日後手術的困難度與手術中的風險。筆者最常跟病患做一個比喻,如果兩張紙用膠水黏在一起(就如同組織沾黏),越早趁膠水還沒全乾之前將兩張紙分開,越是容易,紙張撕破的風險越小。如果等到膠水完全乾掉了,黏得很緊了,再來將兩張紙撕開,除非技術高超而且耐性十足,否則是很容易將任何一方的紙張弄破的。子宮內膜異位症造成的沾黏,初期很容易分開,但如果等到嚴重纖維化,黏得一塌糊塗又很緊的時候,沾黏剝離的過程可就麻煩了,腸道、輸尿管、血管、子宮、卵巢等組織受傷的機會大增,倒楣的除了得花很大功夫的手術醫師之外,最大的受害者可是病人自己呢!